Aplicar una directiva anticipada.

Aplicar una directiva anticipada.

Cuando el paciente sea incompetente, la ley 41/2002 estipula que, además de informarle de un modo adecuado a sus posibilidades de comprensión, se deberá informar a su representante legal. En la práctica habitual, esa función suele corresponder a un miembro de la familia.

A la hora de conocer los valores del enfermo incompetente, tanto la Ley 41/2002 como las diferentes leyes promulgadas en distintas Comunidades Autónomas contemplan las Voluntades Anticipadas (VA) o Instrucciones Previas (IP).

Voluntades Anticipadas o Instrucciones Previas.

Las VA o IP son un conjunto de instrucciones a través de las cuales una persona, previendo la posibilidad de perder en el futuro sus capacidades mentales, indica al médico o equipo sanitario cómo desearía ser tratada.

A través de un documento firmado (ante notario, ante un funcionario público, o ante tres testigos no vinculados con la persona por matrimonio, unión libre o pareja de hecho, parentesco hasta el segundo grado o relación patrimonial), las personas dejan constancia de los tratamientos que les gustaría recibir o no, y designan un representante, que será el interlocutor válido con el equipo sanitario y que estará facultado para interpretar sus valores e instrucciones. Las VA o IP se pueden modificar, sustituir o revocar en cualquier momento.

Cuando se trata de enfermos sin familia y de los que no se dispone de ningún documento de VA o de ninguna directriz oral previa, el criterio que se adopta para tomar las decisiones en el paciente incompetente es el denominado mejor interés, que viene determinado por el resultado de analizar riesgos y beneficios, según los criterios de buena práctica clínica de la comunidad cientifica médica y lo que la sociedad considera que es lo mejor en ese momento. 

Identificar sustituto del paciente incompetente

Competencia, en un termino legal, es utilizado para referirse a la aptitud para tomar decisiones en genera (no sólo para tomar decisiones médicas). Se asume que una persona es competente a menos que haya sido determinado lo contrario por una corte legal.

Un paciente incompetente, seria aquel que ya no es capaz de comprender información y de tomar las decisiones relativas, entendiéndose esta como una capacidad cognitiva total.

Un aspecto que debe ser evaluado, obviamente, es la capacidad del paciente para tomar decisiones médicas con respecto al cuidado de su propia salud.

La intervención legal a través de una corte, esta indicado, en algunas situaciones, para evaluar si el sujeto es capaz de llevar a cabo las decisiones acerca del propio cuidado médico o sobre sus planes de vida.

Otro aspecto a considerarse es ¿quién se hará cargo del paciente? Esto dependerá del grado de incompetencia. En la mayoría de los casos el paciente será atendido por su propia familia, un tutor legal o un sustituto que toma las decisiones; estos han de cuidar del bienestar y de los intereses del paciente. Si se necesita hacer una transferencia de autoridad a un sustituto para tomar decisiones, un principio básico que debe garantizar tal transferencia, es que ha de escogerse la alternativa menos restrictiva para el paciente; es decir, aquella que mantenga la máxima autonomía para la persona, a pesar de la pérdida, de su capacidad para funcionar completamente. 

Otras opciones más restrictivas son la reclusión o confinamiento involuntario, y la más restrictiva seria la opción legal que comporta el nombramiento de un tutor. Dicho nombramiento conlleva generalmente, una transferencia total de la autoridad, incluyendo las decisiones acerca del propio cuidado médico, la situación de vida y las finanzas sobre una base de largo plazo. Por tanto, se deberán conocer bien las legislaciones específicas del país, para poder aplicar las distintas opciones de una manera correcta, sin detrimento para el paciente.

En cualquier caso que se ocurra, la mejor decisión es aquella que esta basada en los mejores intereses para el paciente. Esto quiere decir que se hará lo que se considere o se determina como lo mejor para la evolución del paciente. Siempre debe existir un consenso con los familiares para evitar los conflictos.

En los casos que no haya un acuerdo entre el equipo sanitario y los familiares, entonces el problema se puede consultar en el comité del hospital.

Modelo de relación clínica y participación del paciente en la toma de decisiones.

Modelo de relación clínica y participación del paciente en la toma de decisiones.

En el actuar de los trabajadores de la salud se busca la beneficencia del paciente y por esta razón que las terapias propuestas implican el bien de la persona interesada, es decir, del paciente o enfermo.

El paciente debe tener la posibilidad de elegir entre las distintas opciones existentes para el mejoramiento de su salud y también de tiene la capacidad para rechazar el tratamiento propuesto si así lo desea.

Basándose en el principio bioético de la autonomía de las personas, el campo de la medicina a propuesto modelos que enfatizan la importancia de la comprensión no solo de la enfermedad del paciente sino de sus creencias, ideas, temores y expectativa para conseguir la mejor propuesta terapéutica en cada persona.

Uno de ellos es el modelo CICAA.

MODELO CICAA.

• Las tareas comunicativas básicas para desplegar en una consulta son:
•  Conectar con el paciente o familia.
•   Identificar y comprender los problemas de salud del paciente/familia.
•   Acordar con el paciente/familia el/los problema/s, las decisiones y las acciones.
•   Ayudar al paciente/familia a entender, elegir actuar.

Para desarrollar  estas tareas es necesario desarrollar una serie de “habilidades estratégicas”.

Por ejemplo: la escucha activa es una habilidad comunicacional que se alcanza integrando “elementos o técnicas”, como son: mantener una baja reactividad, facilitar el discurso del paciente, mantener un contacto visual-facial adecuado, etc. La empatía puede se incluso aún más bien delimitada mediante tres acciones: escuchar lo que dice la otra persona, hacer un esfuerzo mental para darnos cuenta de lo que representa esa experiencia y entonces decirle algo a paciente que le transmita con claridad nuestra comprensión de su experiencia.

El modelo CICAA defina 10 habilidades estratégicas:

1.     

1. Recibir.
2. Escuchar.
3. Empatizar.
4. Cerrar.
5. Preguntar.
6. Integrar la información.
7. Comprobar.
8. Negociar.
9. Informar.
10. Motivar.

Finalmente, “los elementos comunicativos básicos o técnicas comunicativas” son las conductas comunicativas más simples que conforman muchas de las habilidades estratégicas (sonreír, asentir, no interrumpir, etc).

“Deberías de saber más sobre tu paciente como persona al final de una consulta que al comienzo”.

Guía bioética para la toma de decisiones del personal de salud.

La existencia de problemas relacionados con el actuar del profesional de la salud demuestra que no basta tomar en cuenta la dimensión técnica para evaluar la calidad de la atención, sino que es imprescindible acompañar este análisis de una valoración de la conducta moral de estos profesionales de la salud.

El propósito de la creación de una guía para toma de decisiones es para que este conocimiento les permita incursionar en el desarrollo de las habilidades necesarias para enfrentar la toma de decisiones correctas ante los conflictos morales surgidos en la práctica profesional.

Unos enfatizan en la importancia de tomar en cuenta los principios éticos, otros se detienen más en las consecuencias de los actos profesionales de la salud, algunos combinan principios y consecuencias, destacando en estas últimas la utilidad esperada del acto en cuestión.

Otros proponen métodos eclécticos, con diferentes modelos, que podrían satisfacer a personas con diferentes posturas filosóficas o credos religiosos.

Guía biótica para la toma de decisiones propuesta por Hasting Center, de filadelfia:

I. Valores éticos subyacentes.

a) Bienestar del paciente (beneficiar al paciente mas que dañarle).

b) Autoderminación del paciente (autonomía).

c) La integridad física de los profesionales de la salud.

d) justicia o equidad.

II. Evaluacion y decisión.

a) Evaluacion del paciente (diagnóstico, prónostico, opciones terapéuticas, preferencias del paciente, expresadas mediante directrices previas o por otros medios, determinación de si hay familiares u otras personas dispuestas a participar en el proceso de toma de decisiones).

b) Discusión.

III. Identificacion de la persona responsable o quien tiene que tomar la decisión.

a) Analizar la capacidad del responsable.

b) Identificar un sustituto (persona designada por el paciente mediante una directriz previa u otro procedimiento oral o escrito; sustituto nombrado por los tribunales; si no existe ninguno de los anteriores, el esposo/a del paciente, su hijo/a, padre o madre, hermano/a, o un amigo íntimo).

c) Paciente que carece de sustituto disponible.

IV. Toma de decisión.

a) Paciente con capacidad de decisión.

b) Paciente con capacidad de fluctuante incierta.

c) Paciente que carece de capacidad de decisión (seguir directrices previas al paciente, aplicar preferencia y valores del paciente, elegir como persona responsable a aquella que quisiera el paciente en esas circunstancias).

V. Documentacion de la decisión.

VI. Cumplir la decisión.

VII. Cambiar la decisión, si fuere necesario.

Preguntas que uno debe hacerse al atender al paciente:

• ·         ¿Qué yo haría, si este paciente fuera mi hijo, mi esposo o mi madre?
• ·         ¿Qué es lo mejor para este paciente?
• ·         ¿Qué calidad de vida puede llevar este paciente?
• ·         ¿Es una vida que yo pueda apoyar o ayudar a mejorar su calidad?
• ·         ¿Qué sabe este paciente acerca de su enfermedad y qué quiere saber?
• ·         ¿Cuáles son las preferencias de este paciente, con respecto al Plan de Cuidados que le estamos proponiendo?
• ·         ¿Qué necesidades afectivas y espirituales tiene este paciente y qué acciones espera de mí para que sean cubiertas?
• ·         ¿Cuál debe ser mi actuación, dentro del equipo de salud, para cumplir con la función de abogada de la defensa que me asigna el paciente, por ser la profesional que permanezco las 24 h del día junto a él?